नोंदणी (Registration)

कृपया खालील माहिती भरा. समुपदेशक तुमची नोंदणी तपासून पुष्टी करतील.

समुपदेशन प्रकार *

पूर्ण नाव *

वय *

लिंग *

मोबाईल नंबर *

ईमेल

शिक्षण *

व्यवसाय *

पत्ता *

भेटीचे कारण (कोणासाठी?) *

याआधी समुपदेशन घेतले आहे का? *

कोणी referral केले? (reference) *

मुख्य समस्या (थोडक्यात) *

आजाराचा इतिहास (एक किंवा अधिक निवडा)

रक्तदाब (BP) मधुमेह (Sugar) अर्धशिशी (Migraine) बद्धकोष्टता

मानसिक उपचारासाठी औषधे सुरू आहेत का? *

नाही होय

माझी / आमची माहिती गोपनीय ठेवण्यास मी संमती देतो/देते * माझा / आमचा डिजिटल रेकॉर्ड ठेवण्यास मी संमती देतो/देते *

समुपदेशन शुल्क — ₹ ६०० प्रति सत्र

Counselling Charges — ₹ 600 per session

नोंदणी सबमिट केली!